Множествена склероза

Лечение

В терапията на МС се използват различни терапевтични схеми в зависимост от това дали пациентът е в релапс или не. По време на пристъп терапевтичната цел е потискане на автоимунния отговор чрез имуносупресия. В извънпристъпен период основна роля играе имуномодулиращото лечение.

Терапевтичен подход по време на пристъп

Кортикостероиди (КС)

Както при по-голямата част от заболяванията на автоимунна основа, КС имат неизменна роля и в лечението на пристъпите на МС. В клиничната практика се използва Метилпреднизолон, който се подава пулсово в дози 500 – 1000 т.д. и.в., в инфузия за 2 – 3 часа (за избягване на ритъмни нарушения), 3 – 5 дни, последвано обикновено с перорална терапия с Преднизолон в дози 50 – 60 т.д./ден с постепенно намаляване на дозата и преустановяване за около 2-седмичен период. Пулсовото вливане на Метилпреднизолон в горепосочените високи дози води до агресивна имуносупресия в началото на пристъпа, когато е пикът на автоимунния отговор. Освен това КС стабилизират хематоенцефалната бариера и противооточният им ефект действа благоприятно за подобряване на клиничната симптоматика. Терапията с КС не дава добри резултати при продължително използване, поради което в терапевтичните алгоритми те не се препоръчват за по-продължително използване.

Терапевтичен подход в междупристъпните периоди

Интерферони

В алгоритмите за имуномодулираща терапия на МС интерфероните заемат основно място. Интерферон-бета е полипептид, който се синтезира в организма от фибробластите и има антивирусен и антипролиферативен ефект чрез свързване със специфични рецептори. Неговият ефект върху имунната система е свързан с това, че потиска пролиферацията на Т-лимфоцитите, антигенната презентация, както и синтеза на редица цитокини. Също така се смята, че в лечението на МС аналозите на интерферон-бета укрепват кръвно-мозъчната бариера, която е променена и по-пропусклива в резултат на заболяването. Използват се два аналога на човешкия интерферон-бета: Интерферон-бета 1а (IFN-1а) и Интерферон-бета 1b (IFN-1b).

Интерферон-бета 1а (IFN-1а)

Този интерферон е познат на пазара под търговските наименования Avonex и Rebif. IFN-1а се синтезира чрез поставянето на рекомбинантна ДНК в генома на клетки на бозайници. Литературни данни за пациенти с пристъпно-ремитентна форма на МС показват, че лечението с IFN-1а води до 18 – 38% редукция на честотата на релапсите, както и до забавяне на конверсията от пристъпно-ремитентен към вторично прогредиентен ход на заболяването. Клинично най-значимите странични явления са грипопоподобни симптоми (налични при около 75% от пациентите), хепатопатия, гранулоцитопения, тромбоцитопения, депресия. По време на лечението с медикамента в различна степен се развиват т.нар. неутрализиращи антитела срещу IFN-1а, което води до намаляване на ефективността му. Avonex се поставя в доза 30 микрограма (6 MIU) и.м. 1 път седмично. Rebif съдържа 22 микрограма (6 MIU) или 44 микрограма (12 MIU). Прилага се подкожно 3 пъти седмично.

Интерферон-бета 1b (IFN-1b)

IFN-1b е рекомбинантен интерферон, който за разлика от IFN-1а се синтезира от бактерии. Индикациите на IFN-1b са подобни както при IFN-1а, т.е. пристъпно-ремитентна МС, както и начална форма на вторично прогредиентна МС. Нежеланите странични явления са сходни както при IFN-1а. Антитела срещу IFN-1b се развиват в по-голяма степен, отколкото при IFN-1а. В търговската мрежа носи наименованията Betaferon и Extavia. Съдържа 0.3 милиграма (9.6 MIU) IFN-1b и се поставя подкожно през ден.

Глатирамер ацетат (ГА)

Представлява тетрапептид, съставен от поредица от 4 аминокиселини, налични в базичния протеин на миелина, съдържащ се в миелиновите обвивки. Въпреки че все още не е изяснен напълно механизмът на действие на ГА, смята се, че модифицира имунните процеси, участващи в патогенезата на МС. Един от вероятните механизми на действие е свързан с трансформация на Тh-1 лимфоцитите, които имат проинфламаторно действие, в ГА-специфични Тh-2 регулаторни такива, потискащи автоимунния отговор. ГА показва добър ефект на действие при пристъпно-ремитентната МС, където намалява честотата на пристъпите с 33%. Въпреки това по данни на някои клинични проучвания ефектът му е спорен. Най-честите странични ефекти при прилагането на ГА са локално зачервяване и подуване, съпроводени със сърбеж на тъканите в и около мястото на инжектиране, грипоподобни симптоми, като те са с лек до среден интензитет и са краткотрайни. ГА се маркетира под търговското име Copaxone, съдържа 20 mg от субстанцията, прилага се подкожно веднъж дневно.

Моноклонални антитела

Моноклоналните антитела тьрсят своето място в лечението на МС от много години. Въпреки големите очаквания за техния добър терапевтичен ефект, появата на случаи на прогресивна мултифокална левкоенцефалопатия при пациентите, лекувани с тези препарати, доведе до временното им изтегляне от пазара, с цел натрупване на допълнителни данни за страничните им ефекти. Тук ще се спрем на засега единствения наличен на пазара такъв продукт, одобрен за лечение на МС, Натализумаб (НЗ), маркетиран под търговското наименование Tysabri. НЗ представлява алфа4-интегринов антагонист. Алфа4-интегринът е цитокин, който се експресира върху активираните лимфоцити и моноцити, което чрез тяхната повишена адхезивност към ендотела на съдовете улеснява преминаването им в зоните на активно възпаление. Индикациите за ползване на НЗ са пристъпно-ремитентна форма на МС, където показва до 70% редукция на пристъпите. Tysabri представлява 300 мг инфузионен разтвор и се подава веднъж на всеки 28 дни.

Митоксантрон

Митоксантронът принадлежи към групата на антрацендионите. Има комбиниран имуносупресивен и имуномодулиращ ефект. Редица проучвания показват, че Митоксантронът е първа линия медикамент при лечението на първично прогредиентна МС, медикамент от втора линия при пристъпно-ремитентна и вторично прогредиентна форма на МС, в случаите когато няма добър ефект от лечението с Глатирамер ацетат и интерферони. Най-сериозните странични явления са кардиотоксичност, потискане на хематопоезата, гонадна дисфункция. Поставя се в дози 12 мг/кв.м. и.в. на всеки 3 месеца.

Азатиоприм (АЗП)

По данни на редица проучвания АЗП показва своята ефикасност в лечението на МС и по-специално при пациенти с пристъпно-ремитентна форма на заболяването, имащи чести релапси. Неговата ефективност е съпоставима с тази на Интерферон-бета, въпреки че все още липсват проучвания, сравняващи двата медикамента. Страничните ефекти от терпията с АЗП са нарушения в стомашно-чревния тракт, хепатотоксичност и костномозъчна супресия.

Симптоматична терапия

Поради разнообразната симптоматика и кпинични прояви на МС симптоматичното лечение при това заболяване включва редица медикаменти. На първо място това е намаляването на спастицитета, умората, депресията, тазоворезервоарните нарушения и др.

В заключение е редно да се отбележи, че поставянето на точната диагноза трябва да се извърши своевременно, тъй като терапевтичните възможности при лечението на МС са значително по-големи в началните стадии на заболяването. Пристъпната форма на заболяването се повлиява от имуномодулиращата терапия по-добре, отколкото прогредиентните форми, което, както беше споменато по-горе, се дължи на разликите в патогенетичните механизми на тези форми. Въпреки напредъка по отношение на терапевтичните възможности при МС в последните 25 години, все още не е намерен оптималният медикамент за лечение на това коварно заболяване.