1. Какво представлява лицевия нерв?
Лицевият нерв е седмия чифтен черепномозъчен нерв. Принадлежи към периферната нервна система. Той съдържа както двигателни, така и сетивни нервни влакна, поради което се определя като смесен нерв. Води началото си от моста - структура на главния мозък, където се разполагат основните му ядра - това са струпани тела на неврони, чиито израстъци формират по-нататък самия нерв.
От моторното му ядро започват нервните влакна, които достигат до съответните мускули в областта на лицето и контролират тяхната функция, докато от сетивното му ядро излизат тези нервни влакна, които имат отношение към сетивността на конкретни области от главата. Макар и тези влакна като цяло да достигат до различни части на тялото, те функционират като един нерв, а именно лицевия.
Моторното ядро е свързано с инервация на мимическата мускулатура, т.е. тези мускули, с помощта на които изразяваме чувствата и емоциите си, като например смях, гняв, радост. То, освен това, контролира и някои от подезичните мускули. Моторното ядро на нерва е изградено от две групи клетки - първите получават информация и от двете половини на главния мозък, като те инервират горната и средна част на лицевата мускулатура.
Втората група клетки се контролира единствено от противоположната мозъчна кора и инервира долните лицеви мускули. От моторното ядро се отделя и нервно влакно, което контролира мускул в средното ухо.
От сетивното ядро излизат нервни влакна, инервиращи вкусовата сетивност на предните 2/3 на езика. Към тях по-късно се присъединяват парасимпатикови влакна, които повлияват функцията на слъзните жлези, жлезите на носната кухина и мекото небце, слюнчените жлези, както и сетивността на външния ушен канал и кожата зад ухото.
От моста, където се намират неговите ядра, лицевият нерв преминава през различни канали на черепната основа, давайки разклонения за различните структури, които инервира. Особено важно е преминаването му през т.нар. канал на лицевия нерв (canalis n.facialis) , където той най-често се засяга. От него нервът продължава своя път, за да може накрая да достигне околоушната жлеза и там да даде крайните си разклонения.
Описаното дотук показва колко голямо е влиянието на този нерв върху нормалното функциониране на организма. Неговото увреждане би довело не само до слабост или парализа на лицето, но и до сухота в очите и устата, както и до нарушение във възприятието на вкуса.
2. Какво причинява парализата на лицевия нерв?
Парализата представлява пълната загуба на волевите мускулни движения за една или повече групи мускули. Когато тази загуба е относителна, говорим за пареза.
Най-общо парализата на лицевия нерв се проявява с невъзможност за осъществяване на елементарни мимически действия като повдигане на веждата, пълно затваряне на окото, повдигане на устния ъгъл, както и с нарушение във вкусовото възприятие, слюнчената и слъзна секреция.
Това заболяване се среща сравнително често - приблизително един човек на хиляда е проявявал симптомите му поне един път в живота си. По-голяма честота на заболяването се среща при по-възрастните хора, като мъжете и жените са засегнати в еднаква степен. Обикновено в 65% от случаите се засяга изолирано само дясната половина на лицето, като в 10% се наблюдава рецидив на заболяването. Диабетът и бременността повишават риска от появата му. Освен това в 10% от случаите заболяването има фамилен характер.
По отношение на причината, водеща до парализа на нерва, все още еднозначно мнение няма. Най-често се касае за т.нар.идиопатична (неизвестна) генеза на заболяването. В този случай то носи названието парализа на Бел, по името на неговия откривател. Според много автори основен фактор за появата на парализата на Бел се явява вирусната инфекция и простудата. Поради това заболяването се среща най-често през студените месеци на годината и след експозиция на главата на студено - въздушно течение, отворен прозорец и т.н. За това спомага и по-тесният canalis n.fasialis. Така в хода на инфекцията в канала, през който преминава нерва, настъпва оток, което води съответно до натиск върху нервните влакна и съдовете, които го кръвоснабдяват.
Много от учените предполагат, че причината за инфекцията е herpes simplex вирус тип 1. За ролята на вирусния причинител свидетелства увеличеното количество антитела срещу вируса в кръвта на пациенти с парализа на лицевия нерв. През 1995г. в проведено изследване успешно беше провокирана парализа на лицевия нерв у мишки посредством заразяване с херпесния вирус. След около 7-10 дена от развитието на парализа тя изчезнала спонтанно. Подобни опити са правени и с други животни, като резултатът е бил един и същ - наличието на вируса в кръвта води до парализа на лицевия нерв с различва продължителност.
Друга честа причина за заболяването са травмите в областта на главата и най-вече фрактурите (счупвания) на слепоочните кости. Тези фрактури биват два вида - надлъжни около 80% и напречни, заемащи останалите 20%. При първите рискът от развитие парализа на лицевия нерв е около 20%, докато при вторият вид фрактури рискът е 50%.
Третата по честота причина за заболяването се явява инфекцията с herpеs zoster вирус, която по правило протича доста тежко и често пъти завършва с остатъчна парализна симптоматика. В този случай се касае за синдрома на Ramsay-Hunt, при който се наблюдава и везикулоподобен обрив в областта на външния слухов канал.
Макар и рядко парализата може да е резултат от оперативна интервенция в областта на околоушната жлеза, долно-челюстната става или при мозъчни тумори в близост до самия нерв.
В около 5 % от случаите причината за парализата се явява наличието на туморен процес. Най-често се касае за неврином на n.statoacusticus, шваном на лицевия нерв или карцином на околоушната жлеза. За туморен растеж говори сравнително бавното настъпване на парализата, за разлика от останалите причини, при които тя се развива спонтанно и внезапно.
Внимание заслужава и синдромът на Melkerson-Rosenthal. Това е рядко срещана болест, изразяваща се с лицева парализа с оток на устните и силно набразден език. Тук парализата на лицевия нерв е част от заболяването, като конкретна причина за неговото възникване все още не е установена.
В редки случаи парализата може да е резултат на възпаление на средното ухо, Лаймска болест, саркоидоза, миастения гравис, мултипленна склероза
3. Как да разпознаем парализата на лицевия нерв?
Парализата на лицевия нерв е едно от малкото заболявания, чието разпознаване може да стане изключително бързо. Симптомите, с които се проявява, при правилен подход са лесно доловими и еднозначни.
В зависимост от причината, довела до парализата, те могат да се проявят по-бързо или постепенно. Например при парализата на Бел симптомите имат внезапно начало - най-често преди лягане не се наблюдават никакви признаци за неговата поява, но на сутринта те са на лице. При наличието на туморен процес обикновено те се проявяват постепенно, което и затруднява поставянето на диагнозата.
Най-типичните прояви на парализата на лицевия нерв са:
Засягане на мимическата мускулатура от едната страна на лицето, което се изразява с:
- невъзможност за набръчкване на челото
- разширена очна цепка
- невъзможност за затваряне на окото от засегната страна; често в този случай се наблюдава симптомът на Бел - при опит за затваряне на окото очната ябълка се завъртва нагоре, като между клепачите се вижда само бялото на склерата
- устният ъгъл от засегната страна е увиснал
- невъзможност за показване на зъбите от съответната страна
- невъзможност за надуване на бузата или за свирене с уста; често болните захапват лигавицата на бузата и устните си или между бузите им се задържа храна
- при опит за усмихване увредената част остава безизразна
- изгладена гънка между бузата и носа
Намалена слъзна секреция на окото, което вози до прекомерно изсушаване на роговицата и по-често излагане на механични дразнения.
Нарушение на вкуса в предните 2/3 на езика, при което болният усеща храната като блудкава и безвкусна.
В зависимост от увреждането на нерва могат да се оформят следните степени на парализа на нерва:
нормална | нормални, задружни движения на лицето |
лека | лека деформация и асиметрия със запазени мимики на челото |
умерена | очевидна лицева асиметрия, налице е симптомът на Бел |
значителна | отпадат движенията на челото |
тежка | асиметрия в покой невъзможност за затваряне на окото, затруднения при говор |
тотална | невъзможен говор |
4. Какви изследвания да направим?
В повечето случаи при добра подготовка на лекаря диагнозата се поставя на базата на специфичните симптоми. Допълнителни изследвания обаче са необходими за уточняване причината, която е довела до това състояние като най-вече търсенето е насочено към туморен процес.
Само след неопровержими доказателства за липсата на такъв и изключването на черепномозъчна травма и вероятен възпалителен процес, може да се приеме идиопатичната генеза на заболяването и да се говори за парализа на Бел. Ако обаче резултатите от изследванията са противоречиви и двусмислени, е необходимо по-прецизно доуточняване на етиологията на заболяването предвид сериозната прогноза при един туморен процес.
В повечето случаи изследванията започват с рутинна лицева рентгенография за изключване на възпалителен, туморен процес или травма. Със същата цел може да са направят компютърна томография или магнитно-резонансна томография. Макар и много рядко е възможно да се направи и ликворно изследване, за да се изключи възможността от различни възпалителни процеси в ЦНС, които евентуално вторично да водят до парализа на нерва.
С изключилна важност за резултатите от електромиографското изследване (ЕМГ), които показват степента на увреда на нерва. ЕМГ изследването дава оценка на електрическата активност на нервните влакна в спокойно и в активно състояние, като освен това оценява и скоростта на провеждане на нервните импулси по нервите. Неговите резултати служат и за определяне прогнозата при парализата.
Част от тестовете, с които се доказва прализата на лицевия нерв, принадлежат вече на историята. Тяхното приложение не само е свързано с известен субективизъм и неудобство за пациента, но и са ненужни предвид развитие на образната диагностика. Тези тестове включват изследване на слъзната секреция чрез метеда на Ширман, изследване сетивността на предните 2/3 на езика, изследване слюнчената секреция и т.н.
5. Какви са усложненията от парализата?
Ранно усложнение се явява кератитът - възпаление на очната роговица, в резултат на недостатъчното и овлажняване. За предотвъртяване на това състояние е необходимо редовната употреба на изкуствени сълзи, които да поддържат една оптимална влажност на роговицата.
Освен това на пациентите се препоръчва и носенето на очила с цел намаляване механичните и светлинни дразнения на окото. Хигиената на засегнатото око е от изключителна важност, защото в редица случаи самата парализа преминава без остатъчни симптоми, но проблемите със сухотата и дразненото на окото остават.
Късно усложнение на парализата на лицевия нерв е постепенно развиващите се контрактури на мускулите със стеснение на очната цепка и увисване на устния ъгъл. Често се появяват и на т.нар. патологични съдружни движения (синкинезии) - при опит за затваряне на окото устният ъгъл се придърпва съдружно, при показване на зъбите, очните цепки се затварят.
Късна проява са и т.нар. крокодилски сълзи - при хранене окото обилно сълзи, докато по време на плач то остава сухо.
6. Каква е прогнозата и лечението?
Лечението се определя в зависимост от причината, предизвикала парализата на нерва, както и от степента на самата парализа. При едни пациенти то може да се проведе в домашна обстановка, докато при други хоспитализацията е задължителна.
В около 80-90% от случаите, за които се касае за парализата на Бел, се наблюдава спонтанно изчезване на симптомите, без необходимост от каквото и да е лечение. В останалите 10-20% симптомите могат да бъдат налице около 3-6 месеца. Макар и рядко, при някои пациенти се наблюдават трайни промени с различна степен на парализа.
В други случаи е необходимо медикаментозно лечение, което най-често е комбинация от кортикостероидни препарати (преднизолон) и противовирусни лекарства (ацикловир). Често в болнична обстановка се включва и антиоточен препарат, като манитол например. С голям ефект е и провеждането на упражнения от страна на болния. Те се изразяват в опити за набръчкване на челото, надуване на бузите, свирене с уста.Удачен е и масажът.
При туморна генеза на парализата се обмисля оперативно лечение за премахване на тумора. Това, разбира се, зависи от вида, размера и от локализацияна на самия тумор.
В много редки случаи, когато данните от електромиографското изследване показват влошаване функциите на нервните влакна, може да се стигне до оперативна декомпресия на нерва - чрез малък разрез се разширява канала на лицевия нерв и това преустановява неговото притискане. Редица автори обаче оспорват ефекта от тази манипулация.
